PÍLDORA DEL DÍA DESPUÉS.

Anticonceptivo de emergencia.

Definición.Un anticonceptivo de emergencia es una clase de píldoras anticonceptivas. Esto depende de si tiene o no un efecto anti-implantatorio con alta concentración de hormonas, la cual es efectiva después de un coito sin protección o en caso de un fallo en algún otro método anticonceptivo (como rotura del condón).
La implantación del cigoto ocurre sobre el día 6 después de la fecundación. Estos fármacos tienen diversos mecanismos de acción dependiendo del momento en el ciclo menstrual cuando es tomada: pueden inhibir o atrasar la ovulación, inhibir el transporte del ovocito o de los espermatozoides, interferir en la fecundación, o, después de haber fallado alguno de estos, alterar el endometrio, pudiendo inhibir la implantación del cigoto, lo que no ha logrado ser demostrado. Estas pastillas trabajan activando los mismos cambios hormonales en el cuerpo que las píldoras anticonceptivas regulares, sólo que requieren una mayor dosis y son menos efectivas que otros anticonceptivos hormonales. Por los motivos anteriores no pueden ser usadas regularmente como un método anticonceptivo, y sólo deben ser reservadas para las emergencias..

Tipos de anticoncepción de emergencia.
En el mundo de la anticoncepción hormonal de emergencia, los estrógenos a altas dosis fueron el primer sistema utilizado, pero daban lugar a importantes efectos secundarios gastrointestinales. Posteriormente surgió el método de Yuzpe, que usa grandes dosis tanto de estrógeno, Schering PC4 (Reino Unido) y Tetragynon (Francia). Este régimen es menos efectivo, y causa más efectos secundarios que el método de sólo progesterona. Este último método usa la progesterona levonorgestrel en una dosis de 1,5 mg, tanto como dos dosis de 0,75 mg bajo 12 horas de diferencia, o más recientemente, como una simple dosis. Este método es conocido por ser más efectivo (hasta un 89%) y es más tolerado que el método de Yuzpe y está disponible en EE.UU. y Canadá como Plan B, en Argentina como Segurité, en el Reino Unido como Levonelle y en Francia como NorLevol.Productos dedicados, como Plan B y Levonelle son específicamente diseñados y comercializados como pastillas anticonceptivas de emergencia. Es también posible obtener la misma dosis de hormonas, y por lo tanto el mismo efecto, tomando un número de pastillas anticonceptivas normales.

Disponibilidad internacional.
A inicios del 2001, las mujeres de 16 años o más podían obtener la píldora del día siguiente en el Reino Unido sin prescripción. Grupos antiaborto se mostraron en contra, pero la Alta Corte de Justicia de Inglaterra y Gales decidió mantener la ley en abril de 2002.
En Estados Unidos, en junio de 2005, siete estados tienen leyes que permiten a los farmacéuticos calificados entregar anticonceptivos de emergencia sin una prescripción médica de un doctor.
En enero de 2000, Francia decidió disponer pastillas de emergencias en las enfermerías de los colegios sin prescripción, debido a las altas tasas de embarazos no deseados en niñas adolescentes; después de una fuerte oposición por la Iglesia Católica y mucho debate alrededor del hecho de si el adolescente puede sufrir la duda de no saber si la fertilización ocurrió o no, la decisión fue invalidada por la corte en julio del mismo año. El parlamento francés cambió la ley en octubre y ahora los enfermeros están capacitados para facilitar las pastillas. Actualmente la pastilla anticonceptiva de emergencia NorLevo está disponible en Francia sin prescripción, sin autorización de patentes y gratis para los adolescentes menores de 18 desde el 9 de enero de 2002.
En Argentina, un fallo de la justicia federal intentó eliminar la disponibilidad de la píldora, pero a finales de 2006 se encuentra disponible en más de una marca y no es necesaria una prescripción médica para conseguirla. Además, el Estado tiene políticas con respecto a la contracepción. En los hospitales públicos de todo el país, la píldora es entregada en forma gratuita.
En México, el día 21 de enero de 2004 se publicó en el Diario Oficial de la Federación la modificación a la NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificación familiar, donde se incluyó.
En Chile, en septiembre de 2006, el gobierno autorizó la distribución de la píldora, para mujeres mayores de 14 años en los consultorios médicos públicos locales, a cargo de las municipalidades. Se alegó desconocimiento de un fallo de la Corte Suprema de Chile que había declarado ilegal el registro del fármaco porque su efecto "antianidatorio" atentaría contra el derecho a la vida. Esto provocó las reacciones negativas de organizaciones Pro Vida, de alcaldes y de la Iglesia Católica; sin embargo, la Corte Suprema sólo se refirió a una marca específica de la píldora en su resolución y no al componente activo, estando por tanto permitida su venta bajo otro nombre.En abril de 2008, el Tribunal Constitucional de Chile, resolviendo un requerimiento de inconstitucionalidad de 36 diputados contra Decreto Supremo Nº 48/2007 del Ministerio de Salud, que aprueba las “Normas Nacionales Sobre Regulación de la Fertilidad”, acogió únicamente la declaración de inconstitucionalidad de las normas del Decreto anterior que ordenaban al sistema público de salud aconsejar y distribuir la “píldora del día después”, prohibiendo por ende la distribución gratuita en el sistema público de este medicamento. El texto del fallo se conoce el día 22 de abril. El Gobierno ha manifestado su malestar ante el resultado del requerimiento y ha anunciado que buscará las medidas para evitar sus efectos. Grupos feministas han protestado contra la medida y han anunciado marchas en las calles en su contra.
En España es necesario acudir a la consulta médica, donde la usuaria es informada de posibles efectos secundarios, qué hacer si éstos ocurren, etc. En la actualidad se ha pasado de la versión de dos pastillas a la de una sola, puesto que muchas veces las segundas dosis eran olvidadas. Al acudir a los centros de salud la consulta para la píldora se tramita a través de "Urgencias" de un modo rápido y confidencial, puesto que no queda constancia en los expedientes médicos.
En Latinoamérica la situación legal de la "Píldora del día Después" es extremadamente delicada. Esto se basa en que la Convención Americana sobre Derechos Humanos o Pacto de San José de Costa Rica establece en su artículo 4 que el derecho a la vida debe ser respetado y garantizado "desde el momento de la concepción". El cuestionamiento a la píldora se hace basado en la posibilidad de que la píldora produzca "la inhibición de la implantación", vale decir, impidiendo que el cigoto humano se pueda anidar, esta atentaría contra el "ya concebido". Las Cortes Supremas o Constitucionales de Argentina, Ecuador, Costa Rica y otras, han declarado que la Píldora es ilegal e inconstitucional.

Uso como método de control de nacimientos.
El uso de la píldora del día después no puede ser recomendada como el medio principal de control de nacimientos, porque no es tan efectiva como otro método anticonceptivo. Además no protege contra las enfermedades de transmisión sexual. Sin embargo, sí debe usarse como apoyo cuando otros medios han fallado, como olvido de administración de la pastilla durante un día o cuando el condón se rompe durante el coito. También es la primera línea de tratamiento para sobrevivientes de abuso sexual.

Uso de las píldoras de progestágeno.
- Se recomienda iniciar la ingesta entre el 1º y 5º día del ciclo menstrual, aunque puede hacerlo más tarde si la mujer está segura de no estar embarazada. En ese caso, debe usar protección adicional al menos por 48 h.
- Se debe tomar la píldora cada día sin interrumpir su uso y, en lo posible, a la misma hora. La eficacia anticonceptiva depende del uso correcto.- Durante la lactancia se recomienda comenzar después de 6 semanas postparto y continuar sin interrupción mientras dure el amamantamiento. Una vez finalizada la lactancia, se recomienda continuar tomando la píldora hasta el inicio de la menstruación que sigue al destete. En ese momento se debe decidir continuar o cambiar de método anticonceptivo.
- Si se olvida una píldora o se retrasa la ingestión más de 3 horas debe tomarse la píldora omitida lo antes posible y usar otras precauciones anticonceptivas por 48 horas.

Seguimiento.
Si hay amenorrea, goteo o irregularidades menstruales es preciso considerar la posibilidad de un embarazo. Si este se confirma, se debe suspender el uso de las píldoras.

Controversia en relación al aborto.
En países donde el microaborto inducido es considerado ilegal el uso y distribución de anticonceptivos de emergencia ha causado controversia estos fármacos funcionan previniendo la implantación del cigoto fertilizado en el útero. Los adversarios de la legalización del aborto consideran el efecto equivalente a un aborto inducido, así que se oponen a su uso con los mismos argumentos. Se producen puntos de conflicto éticos, con la iglesias católica, judía y evangélica, llegándose en algunos lugares a polarizar la posición ante esta pastilla.

Efecto primario del Levonorgestrel, LNG.
La píldora del día después o para la anticoncepción de emergencia es un compuesto sintético derivado de la 19-nortestoterona, molécula que a su vez, deriva de la hormona masculina testosterona.Usado como anticonceptivo de emergencia se administra en una dosis de 0,75 mg que se repite 12 h después para dar un total de 1,5 mg, dosis 50 veces mayor a la usada en un contraceptivo oral en base al Levonorgestrel. Esto produce un efecto brusco, “un golpe”, de la concentración del Levonorgestrel en la sangre, seguida por un descenso más gradual.

El levonorgestrel LNG impide la implantación. Este efecto se produce por uno o más de los siguientes mecanismos:

1. Alteración en el transporte del embrión en las trompas o en el útero, retardando el proceso o acelerándolo, de tal modo que no sea capaz de implantarse en el momento de máxima receptividad o momento de la “ventana de implantación” del endometrio, con lo cual la anidación no ocurre.
2. Efectos sobre la receptividad del endometrio que impedirían la implantación.
3. Función secretora del endometrio. Ya en dosis bastante menores a las usadas para “anticonceptivo de emergencia” ,es capaz de inducir una intensa y prolongada alcalinización del líquido uterino, la cual revela una marcada alteración en la función secretora del endometrio, la cual sin duda debe acentuarse con las dosis más altas administradas para el efecto “anticonceptivo de emergencia” (AE) o sea 1,5 mg frente a 0,4 mg de LNG.
También es impresionante el hallazgo de Young y cols. quienes vieron que el levonorgestrel (LNG) hace desaparecer del líquido uterino la proteína endometrial asociada a la progesterona, PAEP, conocida como glicoledina A, PP-14, etc. que es la más abundante en este líquido uterino y se considera muy importante para la protección inmunitaria y por lo tanto para el desarrollo del embrión antes de su implantación. Este efecto es de tan magnitud que demuestra que el Levonorgestrel tiene otros efectos aparte de los progestínicos, ya que una droga similar a la progesterona, de forma inusual, no puede creerse que tenga efectos tan opuestos como este.Estudios de Kesserü, de Young y de Wu, coinciden en demostrar que la droga Levonorgestrel produce intensas y prolongadas alteraciones en la función secretora del endometrio y fundamentalmente en el pH endometrial. Se ha visto que la preparación inmediata y localizada del endometrio para la implantación es efectuada por el embrión mismo, especialmente por la secreción de gonadotrofina coriónica y de alrededor de 20 factores que produce el embrión antes de implantarse.Esta intensa actividad de síntesis y secreción de proteínas lleva a una alta demanda de energía. Ello se refleja en un marcado aumento del consumo de glucosa por parte del embrión humano antes de la implantación, el que se triplica en sólo tres días.Debemos considerar que el pH intracelular del embrión humano antes de implantarse es de 7,12. En el líquido uterino alcalinizado por el Levonorgestrel LNG el pH puede llegar hasta 9,1 ó más, esto es 100 veces más alcalino que el interior de las células del embrión.La alcalinización intracelular del embrión es incompatible con la vida, el embrión tiene un mecanismo por el cual se intercambia bicarbonato intracelular por cloruro extracelular. Ahora bien, para que este mecanismo pueda mantenerse en el tiempo, el cloruro que entró a las células debe ser eliminado de ellas, lo que implica un trabajo químico, o sea un mayor consumo de energía que debe mantenerse durante varios días debido a la acción prolongada del LNG. Sumado a las ya altas demandas energéticas que tiene el embrión como ya hemos visto, se sabe muy bien también que un pH alcalino detiene el desarrollo de los embriones humanos y aumenta la fragmentación de sus células.Es muy importante considerar que los medios de cultivo que se usan en la fertilización in vitro y que imitan la composición del líquido de las trompas, tiene un pH entre 7,2 y 7,4.La magnitud de estos cambios es tal que no puede concebirse que el cigoto humano femenino o masculino antes de su implantación pueda sobrevivir en condiciones tan adversas y prolongadas concluyendo que el Levonorgestrel al inducir los cambios en el endometrio provoca la no implantación del cigoto.

Efectos secundarios.
Algunos de los efectos secundarios que se producen tras la ingestión de este método anticonceptivo son: dolor de mama, náuseas, vómito, dolor de cabeza, mareos, retención de líquidos y sangrado irregular similar a la menstruación. Por lo regular suelen desaparecer en el plazo de 1 a 2 días, pero ha habido casos que desaparecen en semanas, dependiendo del organismo. Puede adelantarse la siguiente menstruación o tener un retraso de siete días de su último periodo. Si este no se presenta, la persona debe acudir a hacerse una prueba de embarazo.

Ventajas
.- Pueden usarse después de realizar el coito.
- Posibilidad de continuar usando pastillas anticonceptivas regulares.
- No afecta la fertilidad a largo plazo.- No requiere prescripción médica..

Desventajas.
- No protege contra infecciones de transmisión sexual.
- Debe usarse dentro de las 72 h posteriores al acto sexual, su eficacia va disminuyendo con el paso del tiempo.- Efectos secundarios frecuentes.

Efectividad.
Se mide con el Índice de Pearl.El índice de Pearl es el índice estadístico más comun para medir la eficacia de métodos anticonceptivos en estudios clínicos.

Índice de Pearl.

El índice fue introducido por Raymond Pearl en 1933. Ha sido popular durante 70 años, en gran parte por la simplicidad de su cálculo.El índice de fallo se expresa con el índice de Pearl. (IP): Cálculo basado en el número de embarazos no planificados por cada 100 mujeres y por año. Es decir, el número de embarazos que sucederían en un grupo de 100 mujeres utilizando el método durante un año.

Fórmula.IP = Nº de embarazos no planificados x 1.200, siendo Nº de meses de exposición.

Hacen falta tres datos para obtener el Indice de Pearl de un estudio particular:
- El número total de meses o ciclos de exposición de las mujeres en el estudio.
- El número de gestaciones observadas.
- La razón por la que se abandona el estudio (gestación u otra razón).

Hay dos métodos para calcular el Indice de Pearl:.
Primer método: se divide el número de gestaciones entre los meses de exposición, y el resultado del cociente se multiplica por 1.200.

Segundo método: se divide el número de gestaciones entre los ciclos menstruales experimentados por las mujeres del estudio, y después se multiplica por 1.300. En este método, al contrario que en el anterior, se usa 1.300 en vez de 1.200, ya que la duración del ciclo menstrual es de 28 días aproximadamente, lo que equivale a 13 ciclos al año.

El Indice Pearl es usado a veces como una estimación estadística de embarazos no deseados en 100 mujer-años de exposición. Es usado para comparar métodos anticonceptivos; un bajo índice de Pearl representa una baja probabilidad de embarazo no deseado con un metodo anticonceptivo dado. Normalmente, dos clases de índices de Pearl son publicados en los estudios de control de natalidad:
- Uso Real del Indice de Pearl, que incluye todas las gestaciones en todos los meses de exposición.
- Uso Perfecto o Metódico de Indice de Pearl, que solo incluye las gestaciones devengadas del uso correcto y consistente del método, e incluye solo los meses o ciclos en que el método se usó consistentemente.En realidad se trata de ciclos de exposición, y estos ciclos suelen ser más cortos que un mes de calendario. Por esta razón, algunos autores prefieren utilizar el índice de Pearl "modificado", que multiplica el cociente anterior por 1.300 en vez de 1.200.

El índice de Pearl (IP) es una medida correcta del "riesgo" de un embarazo no planificado, en la medida en que podamos asumir que todas las mujeres estudiadas tienen la misma probabilidad de quedarse embarazadas o de perderse el seguimiento, y que estas probabilidades se mantengan constantes en el tiempo. Estas condiciones no son siempre ciertas y el índice de Pearl puede estar sesgado por el "riesgo" relativamente mayor de los usuarios que llevan poco tiempo con el método y el "riesgo" relativamente menor de los que tienen más experiencia.